Coiffe des rotateurs — bilan complet

1. Anatomie des 4 tendons

• Sus-épineux : tendon le plus souvent lésé, abduction initiale 0-30°, zone avasculaire « critique » de Codman
• Sous-épineux : principal rotateur externe, atteint chez le sportif de lancer
• Sous-scapulaire : seul rotateur interne de la coiffe, sa rupture entraîne une instabilité sévère — souvent sous-diagnostiquée
• Petit rond : rotateur externe accessoire, son atteinte est un marqueur de gravité dans les ruptures massives

2. Rupture traumatique vs dégénérative — distinction capitale

Traumatique : choc violent, chute, luxation. Patient < 60 ans, tendon sain avant l'accident, douleur et impotence brutales, IRM nette avec peu de rétraction et pas d'infiltration graisseuse — discussion chirurgicale légitime si jeune et actif. Dégénérative : usure progressive, > 55-60 ans, tissu fragilisé, début progressif (parfois découverte fortuite asymptomatique), rétraction tendineuse + infiltration graisseuse de Goutallier — traitement conservateur en 1ère intention dans la grande majorité des cas.

3. Présentation clinique

Douleur antéro-latérale irradiant vers le coude, aggravée par l'élévation et les rotations contrariées. Douleur nocturne en décubitus latéral sur le côté atteint — souvent le symptôme le plus gênant. Arc douloureux 60-120° d'abduction caractéristique du conflit. Pièges : radiculopathie cervicale C5-C6, capsulite, arthrose AC, syndrome du nerf supra-scapulaire, tendinopathie du long biceps — toutes ces pathologies peuvent mimer ou s'associer.

4. Stades de gravité

• I — Tendinopathie sans rupture : pronostic favorable sous rééducation
• II — Rupture partielle (articulaire ou bursale) : conservateur en 1ère intention
• III — Rupture transfixiante : décision selon âge, mécanisme, rétraction (Goutallier) — conservateur souvent possible d'abord
• IV — Rupture massive et arthropathie : prothèse inversée, transfert (grand dorsal, dentelé antérieur), ou fonctionnel selon le cas

5. Evidence-based medicine — niveaux de preuve

• Rééducation bien conduite : SOLIDE — équivalente à la chirurgie dans les ruptures partielles et transfixiantes non massives (Kukkonen JBJS 2015, Carr Lancet 2017)
• ESWT tendinopathie calcifiante : SOLIDE (Brindisino 2024 — 21 RCTs, Surace Cochrane 2020 — 32 RCTs)
• ESWT non calcifiante : MODÉRÉ — bénéfice à 3-6 mois mais amplitude modeste
• PRP traitement conservateur : LIMITÉ — bénéfices à 6 mois s'effacent à 12 mois (Feltri 2023)
• PRP en augmentation chirurgicale : NUANCÉ — réduit le retear mais pas de bénéfice clinique fonctionnel
• Infiltrations cortisoniques : MODÉRÉ — soulagement à 4-8 semaines, risque de fragilisation si répétées

6. Quand opérer — et quand ne pas opérer

Conservateur d'abord (au minimum 3-6 mois) : toute rupture partielle, rupture transfixiante dégénérative > 60 ans, asymptomatique fortuite, patient peu exigeant, comorbidités, rupture massive avec bonne compensation. Chirurgie à discuter : rupture transfixiante traumatique chez sujet jeune actif, progression IRM, échec conservateur > 6 mois, sous-scapulaire avec instabilité, sportif de haut niveau, rupture massive jeune.

7. Réflexion personnelle

Quand un patient arrive avec une IRM montrant une rupture, ma première question n'est pas « comment réparer » — c'est « est-ce que cette rupture explique vraiment ce que ressent ce patient ? ». Parfois la réponse est non — opérer serait une erreur. Chez un patient de 68 ans qui dort mal mais nage et joue à la pétanque, la priorité n'est pas de réparer l'image IRM, c'est de restaurer le confort de vie avec le traitement le moins risqué. La qualité tissulaire conditionne le résultat chirurgical autant que la technique.

8. La rééducation — clé du résultat

Indissociable du résultat final, qu'il s'agisse d'un traitement conservateur ou d'une suite opératoire. Restaurer la mobilité passive avant le renforcement actif. Travailler les rotateurs et les muscles péri-scapulaires (trapèze inférieur, dentelé antérieur). Proprioception et rééducation neuromotrice. Durée réaliste : 3 à 6 mois minimum avant d'évaluer un traitement conservateur. Proposer une chirurgie après 4 séances de kiné « qui n'ont rien changé » est une erreur.